SEZIONE F

ALLEGATI

Allegato F1 	Istanza di partecipazione

Allegato F2	Offerta economica

Allegato F3	Scheda fornitore

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
ALLEGATO  F1

(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R 28 dicembre 2000 n. 445)               

PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI
Vaccino anti papilloma virus umano (HPV) 
occorrente alle Aziende Sanitarie della Regione Liguria
per un periodo di anni due, con opzione di rinnovo per un ulteriore anno
N° gara 518677

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ cap (________) il______________
residente a ________________________________________________________ cap (________)
in Via _____________________________________________________________ n.__________
C.F. _______________________________________________
1- □ in qualità di ______________________________________________ e legale rappresentante
oppure (barrare le casella corrispondente)
2- □ in qualità di procuratore speciale, giusta procura speciale autenticata nella firma in data ____________________ dal Notaio in _________________________________________ Dott. __________________________________, repertorio n. _____________, e legale rappresentante
dell’impresa ____________________________________________________________________
con sede legale in __________________________________________________ cap (________)
via _______________________________________________________________ n.__________
sede operativa in ___________________________________________________ cap (________)
via ________________________________________________________________ n. _________
C.F. _________________________________ e P. IVA __________________________________
di seguito “Impresa”

CHIEDE

Di partecipare alla presente procedura relativamente alla fornitura di:

		Descrizione
	
	Lotto
unico	Vaccino anti-papilloma virus umano
Dose 0,5 ml. (siringa pre-riempita)	

E

-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
-	consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata,

sotto la propria responsabilità  DICHIARA

1) ai sensi dell’articolo 39 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE

che questa Impresa (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) è iscritta
nel Registro delle Imprese di _______________________________________________________
tenuto dalla C.C.I.A.A. di __________________________________________________________
con oggetto sociale ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
e ne attesta i seguenti dati:
sede legale in ______________________________________________________ cap (________)
via _______________________________________________________________ n.__________
sede operativa in ___________________________________________________ cap (________)
via ________________________________________________________________ n. _________
C.F. _________________________________ e P. IVA __________________________________
n. di iscrizione __________________________________________________________________
data di iscrizione ________________________________________________________________
durata della ditta/data inizio e termine ________________________________________________
forma giuridica __________________________________________________________________
costituita con atto del _________________________
capitale sociale: deliberato Euro ______________________________, sottoscritto Euro __________________________________, versato Euro _________________________________
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (compilare la tabella con tutti i dati richiesti):

Carica e relativi poteri associati, data di nomina e scadenza	Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Luogo ed indirizzo di residenza	Codice fiscale	

					

					

2) ai sensi dell’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. REQUISITI DI ORDINE GENERALE

•	che l’impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento dell’appalto di cui all’articolo 38, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), h) i) e m);
•	 che ha beneficiato della non menzione nelle seguenti sentenze di condanna ________________________________________________________________________
•	che, in relazione alla certificazione di cui all’articolo 38, comma 1, lett.l) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., inerente le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (barrare la casella corrispondente):
 □ l’impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto occupa un numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici) unità;
 □ l’impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto occupa un numero di dipendenti superiore a 14 (quattordici) unità e inferiore a 35 (trentacinque), ma non ha effettuato nuove assunzioni a tempo indeterminato dopo il 18/01/2000;
 □ l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge n. 68/99, avendo presentato in data _______________ all’ufficio competente la richiesta di avviamento con le modalità previste dall’art. 9 o avendo stipulato convenzioni ai sensi dell’art. 11. L’apposita certificazione dalla quale risulti l’ottemperanza alla legge può essere rilasciata dal competente Ufficio Provinciale di __________________________________________________________ cap (_________) via _______________________________________________________ n. ____________ tel. ________________________________ fax __________________________________
•	che l’impresa è titolare delle seguenti posizioni:
INPS:
sede di iscrizione __________________________________________________________
indirizzo: _________________________________________________________________
n. posizione: ______________________________________________________________

INAIL:
sede di iscrizione territoriale__________________________________________________
indirizzo: _________________________________________________________________
n. posizione: ______________________________________________________________

3) ai sensi dell’articolo 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (barrare l’ipotesi che ricorre)

 □  che l’impresa partecipa alla presente gara ESCLUSIVAMENTE come soggetto singolo,
 □  (in caso di raggruppamento temporaneo d’imprese) che l’impresa partecipa alla presente gara ESCLUSIVAMENTE come membro del raggruppamento temporaneo d’imprese formato da (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
•	___________________________________________________________________
•	___________________________________________________________________
•	___________________________________________________________________
•	___________________________________________________________________

e che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a: _______________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________________________
sede operativa in _____________________________________________________________
tel. _____________________ fax _____________________ nonchè si uniformerà alla disciplina vigente in materia.

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo d’imprese il presente modulo deve essere compilato DA OGNI SINGOLA IMPRESA COMPONENTE

4) EMERSIONE LAVORO NERO (art. 1 della L. 266/03)

1- □ che la ditta non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01
oppure (barrare le casella corrispondente)
2- □ che la ditta si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01, ma che il pericolo di emersione si è concluso.

5) ai sensi dell’articolo 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. AVVALIMENTO (eventuale)

che l’impresa intende avvalersi del/dei seguente/i requisito/i:
______________________________________________________________________________
Posseduto/i dalla seguente impresa ausiliaria
______________________________________________________________________________
con sede legale in __________________________________________________ cap (________)
via _______________________________________________________________ n.__________
sede operativa in ___________________________________________________ cap (________)
via ________________________________________________________________ n. _________
C.F. _________________________________ e P. IVA __________________________________
Tel. _________________ fax __________________ e-mail ______________________________
e di possedere i requisiti generali di cui all’art. 38 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i..
A tal fine, allega, alla presente scheda, tutta la documentazione prevista dall’articolo 49 comma 2) lett. c), d), e), f) e g).

6) ai sensi dell’articolo 41 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., CAPACITA’ ECONOMICA E FINANZIARIA DEI FORNITORI 

•	che l’impresa ha realizzato, negli ultimi tre esercizi, il seguente fatturato globale d’impresa:

ANNO	IMPORTO	
Anno 2007	€		
Anno 2008	€		
Anno 2009	€		

7) ai sensi dell’articolo 42 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., CAPACITA’ TECNICA E PROFESSIONALE DEI FORNITORI 

•	che ha presentato, allegato alla presente scheda, l'elenco delle principali forniture prestate negli ultimi tre anni con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, delle forniture stesse;
•	che fornirà, in caso di aggiudicazione o di sorteggio ex art.48 D.Lgs.163/2006, la documentazione probatoria a conferma di quanto elencato con le seguenti modalità: se trattasi di forniture prestate a favore di amministrazioni o enti pubblici, presentando certificati rilasciati e vistati dalle amministrazioni o dagli enti medesimi; se trattasi di forniture prestate a privati, presentando dichiarazioni dei privati stessi che attestino l'effettuazione effettiva della prestazione o, in mancanza, dello stesso concorrente.

8) la regolarità delle certificazioni riguardanti tutte le tipologie di contributi e, l’impegno, in caso di aggiudicazione, a presentare il D.U.R.C., aggiornato ai sensi di legge, nei termini richiesti dalla Centrale.

9) che l’indirizzo completo al quale devono essere trasmessi la lettera di invito a gara, nonché ogni eventuale comunicazione inerente la procedura in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che saranno inviate anche solo a mezzo fax, è il seguente ______________________________________________________________________________ tel. _______________________________ fax ______________________________, individuando quale referente il/la sig.r/a ________________________________________________________  e-mail ________________________________________________________________________.

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ nella sua qualità di ______________________________________________________________, dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel capitolato speciale di gara.

Luogo e data

__________________________________________,  ____________________________

IL DICHIARANTE  (firma del dichiarante e timbro dell’impresa)

Modalità di compilazione della domanda:
1.	La firma non è soggetta ad autenticazione.
2.	La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 comma 3) del D.P. R. n. 445/2000.
3.	Nel caso in cui lo spazio predisposto non sia sufficiente, potranno essere allegate allo stampato pagine aggiuntive, recanti idoneo richiamo al paragrafo di riferimento.